各区县(功能区)医疗保障部门，市医疗保险事业中心，市医疗保险基金稽核中心，相关定点医疗机构：

为贯彻落实DRG支付方式改革三年行动计划和省局有关工作部署，经研究决定，就进一步做好我市DRG付费工作，有关事项通知如下。

一、扩大DRG付费范围

将符合条件的定点医疗机构全部纳入DRG付费改革范围，2023年7月起开展实际付费（扩面医疗机构见附件）。精神、康复专科医院可自愿参加，中医医疗机构以西医治疗为主的病例实行DRG付费，根据付费情况，适当提高中医治疗率高的病例的支付标准，充分体现中医药服务特点和优势。

二、完善DRG付费办法

（一）DRG细分组方案。自2023年1月起，执行《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.1版）》，并确保主要诊断分类（MDC）和核心DRG分组（ADRG）与国家规定的一致性，结合本市历年数据汇总分析情况进行细化分组，细分组按我市方案执行，细分为887组。DRG权重结合医疗机构实际运行情况进行动态调整。根据医疗机构DRG付费情况，结合历史发生费用、个人负担水平、病例组合指数（CMI）、时间费用消耗指数、人头人次比等因素，逐步实行费率差异系数，有效体现医疗服务技术含量，促进分级诊疗。

（二）结算类别。结合医疗机构服务能力、服务水平等因素,对DRG付费医疗机构进行分类管理，暂分为A、B、C、D、E类5个类别，分别确定DRG基金支出预算总额，职工医保基金、居民医保基金分别预算。

（三）歧义组付费标准。暂按照病例实际医疗总费用的80%作为支付标准进行结算，医保支付结果≤0时，按0计算。

（四）特殊病例。超出高倍率上限的病例，年终清算不再进行权重追加，相关病例符合特病单议条件的可申请特病单议，申请病例数按不超过当月总出院病例的1%计算。历史缺失病组范畴的病例，可申请按项目付费结算。

（五）基础病组。为引导医疗资源合理配置和患者有序就医，提高医疗服务资源和医保基金使用效率，促进分级诊疗，遴选不超过20组DRG组纳入基础病组（另行公布）实行同城同病同价管理。

三、加强监管考核与评价

（一）加强对医疗机构医疗费用增长情况监测，除基层医疗机构外，2023年原则上各类别医疗机构费用增幅控制在10%以内。

（二）加强再入院率监测，将3天、7天、15天非计划再入院率，低住院天数（＜2天）病例占比情况纳入考核指标，以规范医疗服务行为、保证医疗服务质量为导向，确保医保基金合理、高效使用，基金运行可持续。

（三）加强对DRG付费不合理行为的审核，重点检查编码与诊断治疗不符、推诿病人、诊疗不足、转嫁费用、分解住院等行为。

四、有关要求

（一）各医疗机构要做好数据上传、质控等各项工作，通过总结分析自身在DRG实际付费过程中存在的重点和难点问题，加快推进院内DRG信息化建设，做好DRG内部规章制度和部门职责的优化工作。

（二）各区县医保部门要贯彻落实好我市DRG付费各项工作要求，充分发挥示范医院的帮带引领作用，针对实际付费过程遇到的问题开展专项培训，全面提升DRG付费整体水平。

（三）各部门要认真总结试点经验和成绩，对工作推进中存在的薄弱环节，进行深入研究分析问题，不断完善DRG付费相关工作机制。要统一思想认识，正确引导舆论，坚持正面宣传，做好政策解释，确保完成全年工作目标。工作中遇到的问题及时反馈市医保部门。

济南市医疗保障局
2023年4月20日

（此件公开发布）

附件

2023年扩面医疗机构（79家）