关于进一步完善职工长期医疗护理保险政策的意见
各县区人力资源社会保障局、财政局、民政局、卫计委,高新区社会保险事业局,各有关单位：
为做好我市职工长期医疗护理保险工作，着力解决失能人员长期护理保障问题，探索可持续发展的体制机制，做好各类社会保障制度的功能衔接，协同推进健康产业和服务体系的发展，根据人力资源社会保障部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）、山东省人民政府办公厅《关于试行职工长期护理保险制度的意见》（鲁政办字〔2017〕63号），现对我市职工长期医疗护理保险（以下称护理保险）有关政策作如下调整。
一、进一步拓宽资金筹集渠道
护理保险资金通过职工基本医疗保险统筹基金、单位补充医保资金、个人缴费及财政补助、福彩公益等渠道解决。拓宽包括用人单位缴费、接受社会捐助等资金渠道，建立动态筹资机制，逐步提高筹资水平。2017年暂不实行个人缴费，以后年度按照国家、省的规定逐步完善资金筹集制度。
二、进一步调整完善待遇条件
探索建立长期医疗护理需求认定和等级评定标准体系，完善失能评定办法、评定标准，增加对失智、精神类疾病的评定。
申请院护及家护时，《日常生活能力评定量表》评定分数由≤50分调整为≤55分，且应符合以下条件之一:
1.达到专护申请标准的；
2.需长期保留鼻饲管、尿管的；
3.患者骨折长期不愈合，合并其他慢性疾病的；
4.患有严重不可逆性疾病导致失能或半失能，需要长期护理的。
三、进一步扩大支付范围
护理保险重点保障长期处于失能或半失能状态的参保人员日常生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需服务费用。依据《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》等规定制定《职工长期护理保险服务项目》（见附件），明确护理保险服务项目清单及相关服务标准、规范。护理保险资金支付范围应符合《职工长期护理保险服务项目》（见附件）的规定，《职工长期护理保险服务项目》根据上级政策规定及护理需求适时调整完善。
四、进一步放宽机构标准
调整完善定点医护机构标准，促进健康产业和长期护理服务市场的发展,培育引导一批服务质量好、服务能力强的医养康护型服务机构。
（一）专护定点医护机构的定点标准调整为符合条件的职工基本医疗保险定点一级以上医疗机构（含护理院）。
（二）院护、家护定点医护机构的定点标准调整为职工基本医疗保险定点医院、社区卫生服务机构、有医疗资质的养老机构。
（三）鼓励管理规范、社会信誉好的托养机构、家政公司与定点医护机构组成联合体承担家护服务。
定点医护机构应配备护理员，保障待遇享受人所需的日常生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等服务。
探索将享受家护待遇参保人的家属、邻居和社会志愿者纳入护理服务工作。
五、进一步提高待遇支付标准
（一）参保人在享受院护、家护待遇期间，可同时享受基本医疗保险门诊规定病种、普通门诊统筹待遇。其发生的符合基本医疗保险支付规定的费用，由基本医疗保险基金按规定支付；发生的《职工长期护理保险服务项目》中的费用，由护理保险资金支付。参保人享受专护待遇期间发生的基本医疗保险费用及护理保险费用由护理保险资金支付。
（二）参保人职工医保个人账户余额可以用于支付参保人护理费用中应由个人负担的费用。
（三）护理保险待遇支付分为“基础护理费”和“照护费用”。“基础护理费”主要用于支付与生活照料密切相关的医疗护理费用,包括床位费、一般诊疗费、诊察费、巡护费、上门服务费及《职工长期护理保险服务项目》中的医疗护理费用。“照护费用”主要支付参保人发生的护理保险支付范围内与生活照料相关的照护费用。
（四）“基础护理费”支付参保人发生的护理保险资金支付范围内基础护理项目费用。支付比例、支付标准可根据上级政策及护理保险资金运行情况适时调整。
（五）探索建立“护理保险帐户”。社会保险经办机构从参保人通过失能评定的次月起，按每人每月450元，将“照护费用”划入参保人社会保障卡“护理保险账户”中，用于参保人向定点医护机构支付《职工长期护理保险服务项目》中的照护项目费用，专款专用，不得转让、继承。参保人停止护理保险待遇或死亡的次月起，停止划入。
六、进一步完善费用结算办法
实行按护理不同形式、护理不同等级、提供护理服务不同方式等差别化的待遇结算办法。护理保险费用暂实行定额包干、限额支付的结算办法，包干标准社保经办机构可根据护理保险资金运行情况适时调整。逐步探索按护理服务项目、按床日付费等复合式支付方式。
（一）专护
专护费用实行定额包干的结算办法，每床日包干标准为：一级综合医疗机构、护理院、专科医院220元/天，二级及以上综合医疗机构260元/天。由社会保险经办机构与定点医护机构按月结算，定点医护机构统筹使用。
（二）院护、家护
院护、家护的“基础护理费”实行限额支付的结算办法，每床日统筹支付限额为35元／人／天。社会保险经办机构与定点医护机构按月结算，定点医护机构统筹使用。
定点医护机构应为参保人合理制定符合实际的护理服务方案，提供适宜适度的护理服务。护理服务方案要明确具体，服务的项目、频次和时间应符合要求。定点医护机构为参保人提供服务后将服务项目明细上传社会保险经办机构，社会保险经办机构审核后按月与定点医护机构结算参保人发生的护理费用。
七、进一步拓宽管理服务方式
社会保险经办机构加强护理保险经办管理服务能力建设，提高护理保险经办管理质量和效率，参照职工大病保险和居民大病保险经办模式委托商业保险机构经办护理保险。
八、其他
（一）专护定点医护机构要建立专护与院护、家护服务双向互转制度，对不符合专护条件但符合院护、家护条件的参保患者，及时为其办理院护、家护手续；对本单位不提供院护、家护服务或不符合院护、家护条件的参保患者，及时为其办理撤床结算手续。专护定点医护机构应协调做好专护病人的定期复核工作，因定点医护机构原因逾期未复核且影响参保人待遇享受的，有关责任由定点医护机构承担。
（二）参保人应严格按规定使用划入“护理保险账户”的“照护费用”，对不按规定使用“照护费用”的暂停划入；对协助参保人不按规定使用“照护费用”、套取“照护费用”等违规行为的机构及个人按有关规定处理。
（三）人力资源和社会保障行政部门加强对社会保险经办机构和定点医护机构政策执行情况的监督检查。社会保险经办机构应加强对定点医护机构护理服务、协议履行的日常监管考核。建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度。
定点医护机构、参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长期护理保险资金支出的，社会保险经办机构责令退回骗取的费用;涉及其他部门职责的，移交相关部门;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
定点医护机构、第三方机构有前款违规行为的，暂停履行或者解除服务协议。
本意见自2017年8月11日起施行。有效期至2022年8月10日。原有规定与本意见不一致的以本意见为准。
附件：《职工长期护理保险服务项目》(略)
济南市人力资源和社会保障局
济南市财政局
济南市民政局
济南市卫生和计划生育委员会
2017年7月11日
各县区人力资源社会保障局、财政局、民政局、卫计委,高新区社会保险事业局,各有关单位：
为做好我市职工长期医疗护理保险工作，着力解决失能人员长期护理保障问题，探索可持续发展的体制机制，做好各类社会保障制度的功能衔接，协同推进健康产业和服务体系的发展，根据人力资源社会保障部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）、山东省人民政府办公厅《关于试行职工长期护理保险制度的意见》（鲁政办字〔2017〕63号），现对我市职工长期医疗护理保险（以下称护理保险）有关政策作如下调整。
一、进一步拓宽资金筹集渠道
护理保险资金通过职工基本医疗保险统筹基金、单位补充医保资金、个人缴费及财政补助、福彩公益等渠道解决。拓宽包括用人单位缴费、接受社会捐助等资金渠道，建立动态筹资机制，逐步提高筹资水平。2017年暂不实行个人缴费，以后年度按照国家、省的规定逐步完善资金筹集制度。
二、进一步调整完善待遇条件
探索建立长期医疗护理需求认定和等级评定标准体系，完善失能评定办法、评定标准，增加对失智、精神类疾病的评定。
申请院护及家护时，《日常生活能力评定量表》评定分数由≤50分调整为≤55分，且应符合以下条件之一:
1.达到专护申请标准的；
2.需长期保留鼻饲管、尿管的；
3.患者骨折长期不愈合，合并其他慢性疾病的；
4.患有严重不可逆性疾病导致失能或半失能，需要长期护理的。
三、进一步扩大支付范围
护理保险重点保障长期处于失能或半失能状态的参保人员日常生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需服务费用。依据《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》等规定制定《职工长期护理保险服务项目》（见附件），明确护理保险服务项目清单及相关服务标准、规范。护理保险资金支付范围应符合《职工长期护理保险服务项目》（见附件）的规定，《职工长期护理保险服务项目》根据上级政策规定及护理需求适时调整完善。
四、进一步放宽机构标准
调整完善定点医护机构标准，促进健康产业和长期护理服务市场的发展,培育引导一批服务质量好、服务能力强的医养康护型服务机构。
（一）专护定点医护机构的定点标准调整为符合条件的职工基本医疗保险定点一级以上医疗机构（含护理院）。
（二）院护、家护定点医护机构的定点标准调整为职工基本医疗保险定点医院、社区卫生服务机构、有医疗资质的养老机构。
（三）鼓励管理规范、社会信誉好的托养机构、家政公司与定点医护机构组成联合体承担家护服务。
定点医护机构应配备护理员，保障待遇享受人所需的日常生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等服务。
探索将享受家护待遇参保人的家属、邻居和社会志愿者纳入护理服务工作。
五、进一步提高待遇支付标准
（一）参保人在享受院护、家护待遇期间，可同时享受基本医疗保险门诊规定病种、普通门诊统筹待遇。其发生的符合基本医疗保险支付规定的费用，由基本医疗保险基金按规定支付；发生的《职工长期护理保险服务项目》中的费用，由护理保险资金支付。参保人享受专护待遇期间发生的基本医疗保险费用及护理保险费用由护理保险资金支付。
（二）参保人职工医保个人账户余额可以用于支付参保人护理费用中应由个人负担的费用。
（三）护理保险待遇支付分为“基础护理费”和“照护费用”。“基础护理费”主要用于支付与生活照料密切相关的医疗护理费用,包括床位费、一般诊疗费、诊察费、巡护费、上门服务费及《职工长期护理保险服务项目》中的医疗护理费用。“照护费用”主要支付参保人发生的护理保险支付范围内与生活照料相关的照护费用。
（四）“基础护理费”支付参保人发生的护理保险资金支付范围内基础护理项目费用。支付比例、支付标准可根据上级政策及护理保险资金运行情况适时调整。
（五）探索建立“护理保险帐户”。社会保险经办机构从参保人通过失能评定的次月起，按每人每月450元，将“照护费用”划入参保人社会保障卡“护理保险账户”中，用于参保人向定点医护机构支付《职工长期护理保险服务项目》中的照护项目费用，专款专用，不得转让、继承。参保人停止护理保险待遇或死亡的次月起，停止划入。
六、进一步完善费用结算办法
实行按护理不同形式、护理不同等级、提供护理服务不同方式等差别化的待遇结算办法。护理保险费用暂实行定额包干、限额支付的结算办法，包干标准社保经办机构可根据护理保险资金运行情况适时调整。逐步探索按护理服务项目、按床日付费等复合式支付方式。
（一）专护
专护费用实行定额包干的结算办法，每床日包干标准为：一级综合医疗机构、护理院、专科医院220元/天，二级及以上综合医疗机构260元/天。由社会保险经办机构与定点医护机构按月结算，定点医护机构统筹使用。
（二）院护、家护
院护、家护的“基础护理费”实行限额支付的结算办法，每床日统筹支付限额为35元／人／天。社会保险经办机构与定点医护机构按月结算，定点医护机构统筹使用。
定点医护机构应为参保人合理制定符合实际的护理服务方案，提供适宜适度的护理服务。护理服务方案要明确具体，服务的项目、频次和时间应符合要求。定点医护机构为参保人提供服务后将服务项目明细上传社会保险经办机构，社会保险经办机构审核后按月与定点医护机构结算参保人发生的护理费用。
七、进一步拓宽管理服务方式
社会保险经办机构加强护理保险经办管理服务能力建设，提高护理保险经办管理质量和效率，参照职工大病保险和居民大病保险经办模式委托商业保险机构经办护理保险。
八、其他
（一）专护定点医护机构要建立专护与院护、家护服务双向互转制度，对不符合专护条件但符合院护、家护条件的参保患者，及时为其办理院护、家护手续；对本单位不提供院护、家护服务或不符合院护、家护条件的参保患者，及时为其办理撤床结算手续。专护定点医护机构应协调做好专护病人的定期复核工作，因定点医护机构原因逾期未复核且影响参保人待遇享受的，有关责任由定点医护机构承担。
（二）参保人应严格按规定使用划入“护理保险账户”的“照护费用”，对不按规定使用“照护费用”的暂停划入；对协助参保人不按规定使用“照护费用”、套取“照护费用”等违规行为的机构及个人按有关规定处理。
（三）人力资源和社会保障行政部门加强对社会保险经办机构和定点医护机构政策执行情况的监督检查。社会保险经办机构应加强对定点医护机构护理服务、协议履行的日常监管考核。建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度。
定点医护机构、参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长期护理保险资金支出的，社会保险经办机构责令退回骗取的费用;涉及其他部门职责的，移交相关部门;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
定点医护机构、第三方机构有前款违规行为的，暂停履行或者解除服务协议。
本意见自2017年8月11日起施行。有效期至2022年8月10日。原有规定与本意见不一致的以本意见为准。
附件：《职工长期护理保险服务项目》(略)
济南市人力资源和社会保障局
济南市财政局
济南市民政局
济南市卫生和计划生育委员会
2017年7月11日