一、起草背景

强化医保基金监管是维护基金安全、维护群众健康权益的重要保障。2011年颁布实施的《社会保险法》，对医保基金监管做了原则性规定，多年来国家、省均未出台专门的实施细则，相关规定比较分散、不系统，医保部门依据与定点医药机构签订的服务协议履行监督职责，执法检查工作缺少系统规范的依据，无法适应当前日益繁重的监管任务。

去年11月8日，省政府办公厅下发《关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》（鲁政办字〔2019〕186号），要求强化政府主导责任，加强医保基金监管制度建设。今年4月 27日，习近平总书记主持召开中央全面深化改革委员会第十三次会议，审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，进一步强调：医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，一定要管好用好，要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，改革完善医保基金监管体制。

从我市情况来看，欺诈骗取医疗保障基金事件仍有发生，随着医保基金支出规模的不断扩大，亟需将已有政策措施上升到制度层面，制定出台指导性、系统性、操作性强的监督管理办法，为有效打击各类医保违规违法行为提供强有力支撑。

二、《暂行办法》内容及要点

《暂行办法》共分为六章二十九条，对医保基金监管的范围、职责分工、预算管理、检查程序、违规处理、社会监督等做了详细规定。

（一）关于监管范围。《暂行办法》适用于我市医疗保障基金使用的监督管理，涵盖职工基本医疗保险、生育保险、居民基本医疗保险等基金。医疗救助、职工和居民大病保险、职工长期护理保险、职工大额医疗救助、公务员医疗补助以及其他医疗保障资金的监督管理参照执行。

（二）关于职责分工。《暂行办法》从两个层面对医保监管职责进行了明确：一是明确了市、区县医疗保障局行政部门各自职责分工。二是明确了市政府有关部门，包括：医保、发展改革、公安、财政、卫健、市场监管等部门的相关工作责任，对违规行为实行联合惩戒，形成齐抓共管的工作格局。

（三）关于预算管理。市医疗保障部门负责编制全市基本医疗保险基金预算，提高基金预算的科学性和可执行性，强化基金预算的严肃性和硬约束。预算经市财政部门审核后，编入全市社会保险基金预算收支草案,经市政府审定后，按程序报市人民代表大会审议批准。

（四）关于检查程序。《暂行办法》规定，医疗保障行政部门实施监督检查时，应有两名或两名以上的检查人员共同进行。检查时应做笔录，可以对与调查事件有关的资料进行查阅、调取、记录、复制、录音、录像、照相；对可能造成转移、隐匿、销毁、丢失的资料或数据信息，依法予以封存。对情况复杂、可能造成重大社会影响的案件实行集体审议。

（五）关于违规处理。《暂行办法》明确规定了医保经办机构、定点医药机构及其工作人员、参保人三方面的权利义务。对骗取医疗保障基金支出或待遇的，按照《社会保险法》有关规定给予处理；对欺诈骗取医疗救助资金的，按照《社会救助暂行办法》有关规定给予处理。比如，对有违规违约行为定点医药机构，明确指出根据性质和情节严重程度，分别或同时给予约谈、限期整改、暂停拨付、拒付违规费用、扣除履约保证金、核减总控指标额度、中止协议、解除协议等处理；对有违规违约行为医保医师、药师，可分别给予约谈、通报批评、暂停服务资格、取消服务资格的处理。

（六）关于社会监督。《暂行办法》明确了加强社会监督的方式方法：一是对欺诈骗保等危害医疗保障基金安全的行为进行公开曝光，发挥舆论监督作用。二是建立健全社会监督机制，公开投诉举报电话，畅通监督渠道。三是对举报欺诈骗取医疗保障基金行为、提供相关证据及线索的举报人，经查证属实的，按照有关规定进行奖励。