所属类别：济南市人民医院

问：他克莫司药品能不能报销？

答：根据《济南市医疗保障定点医疗机构服务协议（2024年）》第八条 乙方（医疗机构）超出医保目录范围、药品法定适应症、医保限定支付范围等费用，统筹基金不予支付。他克莫司药品说明书适应症描述为“预防肝脏或肾脏移植术后的移植物排斥反应。治疗肝脏或肾脏移植术后应用其他免疫抑制药物无法控制的移植物排斥反应”。只有肝脏或肾脏移植患者预防移植物排斥反应医保基金才给予报销。

问：糖尿病人用司美格鲁肽治疗，医保能否报销？

答：根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》要求，司美格鲁肽注射液：限：1.成人2型糖尿病患者的血糖控制：在饮食控制和运动基础上，接受二甲双胍和/或磺脲类药物治疗血糖仍控制不佳的成人2型糖尿病患者；2.降低伴有心血管疾病的2型糖尿病成人患者的主要心血管不良事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中)风险。根据以上条件，专业医师根据病人病情、诊疗经过及检查检验结果判断是否符合，并在门诊病历详细记录，符合以上情况一种即可报销，否则医保基金不予支付。

问：脑梗塞办理门诊慢性病的认定标准？

答：根据济南市医疗保障局等三部门《关于规范统一全市门诊慢特病基本病种目录的通知》（济医保发〔2023〕4 号）之《基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》，脑梗死（恢复期、后遗症期）：1.临床出现相应的脑部神经系统症状及体征，二级及以上医疗机构诊断为脑梗死（脑栓塞），住院治疗后仍遗有神经症状及体征需继续治疗的。2.影像学检查提示脑梗死（脑栓塞）灶或颅内、颅外血管中重度狭窄。因办理的脑梗死恢复期或后遗症期，其中“仍遗有神经症状及体征”的标准为患者患侧肢体肌力要达到4级及4级以下。

问：冠心病办理门诊慢性病的认定标准？

答：根据济南市医疗保障局等三部门《关于规范统一全市门诊慢特病基本病种目录的通知》（济医保发〔2023〕4 号）之《基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》，冠心病：经医疗机构确诊为冠心病，有不稳定心绞痛发作或心肌梗死病史，并符合以下条件之一:冠状动脉造影、冠状动脉CT、心肌损伤标志物、超声心动图、心脏负荷试验、动态心电图异常改变。

问：高血压办理门诊慢性病的认定标准？

答：根据济南市医疗保障局等三部门《关于规范统一全市门诊慢特病基本病种目录的通知》（济医保发〔2023〕4 号）之《基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》，高血压病伴并发症： 经医疗机构确诊为高血压病，同时伴有心、脑、肾、眼并发症之一。

问：急诊门诊就诊费产生的自费费用能否报销？

答：经医保审核符合以下几种情况可以报销：如果为居民参保，诊疗后未住院，诊疗费用符合门诊慢病的从门诊慢病途径补报，否则不报销；如果诊疗后直接住院或留观后在住院的，门诊费用并入住院报销；如果诊疗后回家，然后病情加重再来办理住院的，回家前的费用符合门诊慢病的从门诊慢病途径补报，否则不报销。如果为职工参保，诊疗后未住院，诊疗费用符合门诊慢病的从门诊慢病途径补报，诊疗费用符合门诊统筹的从门诊统筹途径补报，否则不报销；如果诊疗后直接住院或留观后在住院的，门诊费用并入住院报销；如果诊疗后回家，然后病情加重再来办理住院的，回家前的费用符合门诊慢病的从门诊慢病途径补报，诊疗费用符合门诊统筹的从门诊统筹途径补报，否则不报销。

问：职工医保在门诊取药，一次能拿多长时间的药？

答：根据《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）要求，“第十九条　处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由”。开具的药量一般不得超过7天，特殊情况不得超过14天，并在电子病历中记录清楚。

问：门诊慢性病门诊取药，一次能拿多长时间的药？

答：根据山东省卫生健康委员会山东省医疗保障局《关于印发《山东省长期处方管理实施细则》的通知》（鲁卫医字〔2022〕4号）“第二十条 根据患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在4 周内。根据慢性病特点，病情稳定的患者可适当延长，最长不超过12周。超过4周的长期处方，医师应当严格评估，强化患者教育，并在病历中记录，患者通过签字等方式确认。

问：老人在医院诊断为冠心病，有住院病历，为什么门诊慢性病办不下来(济南市人民医院）？

答：根据济南市医疗保障局等三部门《关于规范统一全市门诊慢特病基本病种目录的通知》（济医保发〔2023〕4 号）之《基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》，冠心病：经医疗机构确诊为冠心病，有不稳定心绞痛发作或心肌梗死病史，并符合以下条件之一:冠状动脉造影、冠状动脉CT、心肌损伤标志物、超声心动图、心脏负荷试验、动态心电图异常改变。

问：老人患有高血压，常年吃药，有住院病历，怎么不能办理门诊慢性病(济南市人民医院）？

答：根据济南市医疗保障局等三部门《关于规范统一全市门诊慢特病基本病种目录的通知》（济医保发〔2023〕4 号）之《基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》，高血压病伴并发症： 经医疗机构确诊为高血压病，同时伴有心、脑、肾、眼并发症之一。

问：老人患有糖尿病，常年吃药，有住院病历，什么条件才能办理门诊慢性病(济南市人民医院）？

答：根据济南市医疗保障局等三部门《关于规范统一全市门诊慢特病基本病种目录的通知》（济医保发〔2023〕4 号）之《基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》，糖尿病：符合糖尿病诊断标准，且合并急、慢性并发症之一者(Ⅰ型糖尿病确诊即可享受待遇）。二级及以上医疗机构确诊。

问：我是职工医保，前期从济南市人民医院检查取药，没有报销，如何报销？

答：我院已开发门诊自费费用补报系统，自费费用经医保审核同意后可以补报，流程如下：先到门诊收款窗口打印自费费用发票，持发票到南院区门诊三楼医保服务大厅审核，如想通过门诊慢病报销请提供慢病证明，如果医保审核结果为开方时医师就选择自费，请让医师写明情况并签字是否同意报销，否则不予报销；经医保审核同意后持汇总单据到门诊收款窗口办理报销手续。

问：从急诊门诊就诊费用成了自费，问一下能否报销(济南市人民医院）？

答：经医保审核符合以下几种情况可以报销：如果为居民参保，诊疗后未住院，诊疗费用符合门诊慢病的从门诊慢病途径补报，否则不报销；如果诊疗后直接住院或留观后在住院的，门诊费用并入住院报销；如果诊疗后回家，然后病情加重再来办理住院的，回家前的费用符合门诊慢病的从门诊慢病途径补报，否则不报销。如果为职工参保，诊疗后未住院，诊疗费用符合门诊慢病的从门诊慢病途径补报，诊疗费用符合门诊统筹的从门诊统筹途径补报，否则不报销；如果诊疗后直接住院或留观后在住院的，门诊费用并入住院报销；如果诊疗后回家，然后病情加重再来办理住院的，回家前的费用符合门诊慢病的从门诊慢病途径补报，诊疗费用符合门诊统筹的从门诊统筹途径补报，否则不报销