所属类别：济南市第二妇幼保健院

问：职工医保住院起付标准及报销比例

答：住院起付标准：一个医疗年度内，三级医院第一次住院1000元、第二次住院500元、第三次及以上住院0元；二级及一级医院第一次住院400元。第二次住院200元，第三次及以上0元；社区医院第一次住院200元，第二次100元，第三次及以上0元；中医医疗机构住院起付标准降低20%，市二妇幼是三级甲等妇幼保健机构。

住院报销比例：三级医院起付线—1万元报销85%，1万—40万报销88%，40万—60万报销90%，退休人员报销比例前两档在普通职工基础上增加3%，第三档比例不变。

长期异地备案人员在济南市住院执行上述报销政策。

参保人临时省内异地住院执行上述报销政策。参保人临时在省外住院，报销比例降低10%。年度支付限额60万元。

问：职工门诊慢性病起付标准及报销比例

答：门诊慢性病起付标准：I类病种（恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、抗排异治疗、严重精神障碍、神经系统良性肿瘤门诊治疗，白血病）无起付线，中医医院起付线降低20%。，省部三级医院起付标准800元，其他三级医院600元，二级及一级医院300元，社区医院0元。

门诊慢性病报销比例：三级医院起付线-1万元报销85%，1万-40万报销88%，40万-60万报销90%，退休人员报销比例前两档在普通职工基础上增加3%，第三档比例不变。

长期异地备案人员在济南市治疗执行上述报销政策。

参保人临时省内异地治疗执行上述报销政策。参保人临时在省外治疗，报销比例降低10%。

年度支付限额60万元，与住院合并计算。

问：职工门诊统筹起付标准及报销比例

答：门诊统筹起付标准：三级医院起付线800元，二级医院600元，一级及以下医院200元。中医医疗机构住院起付标准降低20%。

报销比例：三级医院60%，二级医院70%，一级及以下医院80%，年度支付限额6000元。市二妇幼为三级甲等妇幼保健机构。

问：居民住院起付标准及报销比例

答：居民住院起付标准：三级医院1000元，二级及一级医院400元，社区医院及乡镇卫生院200元。

报销比例：省部三级医院55%，其他三级医院60%，二级医院70%，一级及社区卫生院80%，乡镇卫生院90%,年度支付限额25万元。

参保人临时省内异地治疗执行上述报销政策。参保人临时在省外治疗，报销比例降低10%。

问：居民门诊慢特病起付标准及报销比例

答：省部三级医院50%，其他三级医院60%（恶性肿瘤门诊治疗75%），二级医院70%，精神卫生医院75%，一级及社区卫生院80%，乡镇卫生院90%。

问：按照灵活就业人员缴费职工医保，需要缴够多长时间才能享受医保待遇?

答：灵活就业人员首次参加职工基本医疗保险，不受参保地户籍限制，自参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。

灵活就业人员中断缴费不足三个月（含3个月的），自补齐欠费和滞纳金的次月起，恢复待遇。

中断缴费超过3个月的，自重新连续缴费的第四个月起享受待遇。

问：流产能领取生育津贴吗

答：能。在单位按规定缴纳生育保险的女职工，怀孕未满4个月流产的，享受15天生育津贴；怀孕满4个月流产（含引产及死胎娩、取出）的，享受42天生育津贴。

问：新生儿医保怎么办理

答：新生儿落户后即可参加居民医保，自出生之日起6个月内办理参保手续并缴费的，自出生之日起享受医保待遇；超过6个月的，自缴费的次月起享受医保待遇。父母只需在新生儿落户以后，凭户口本和经办人身份证到街镇便民服务中心办理参保手续，并通过微信搜索“山东税务社保费缴纳”小程序缴纳居民医保费。

问：新生儿住院医保能报多少？

答：参加济南市居民医保的少年儿童，在省部三级医疗机构报销比例为55%，在其他三级医疗机构65%，二级医疗机构75%；精神卫生专科定点医疗机构80%，一级医疗机构以及社区医疗机构85%，乡镇卫生院90%。

问：少年儿童参保人可以刷父母社保卡吗 ？

答：不可以，每个人医保待遇只能由个人享受，少年儿童在社区卫生服务机构或乡镇卫生院门诊就医，无起付标准。

问：在济南缴纳生育保险，在外地住院生育，咨询是否可以享受生育保险及具体报销流程？

答：由参保单位、职工个人或代办人持住院收费票据、住院费用明细汇总清单、出院记录，到产妇参保地医保经办机构办理生育保险报销待遇。符合生育保险报销政策在济南缴纳保险，外地生育，可以享受生育津贴，生育后携带相关材料到生育经办机构办理报销业务。注：详情可以登录济南市医疗保障局官网，进入职工生育保险模块，在办事须知里查询生育保险业务全市经办地址及电话。

问：门诊慢特病定点什么时候可以变更？

答：我市门诊慢特病定点不设集中变更期，参保人可在年内任选时间变更一次门诊慢特病定点，只需到新选择的定点医疗机构办理变更登记即可，变更后即时享受待遇。

问：参保人到外地住院治疗需要办理什么手续？

答：我市参保人临时到省内其他地市住院治疗的，不需要办理异地备案，入院时凭本人身份证原件或社保卡办理住院手续，出院时可直接联网报销；长期在省内其他地市工作或居住的参保人，需要办理长期异地备案，下载并注册国家医保服务平台APP，选择异地备案方式、备案医院，审核通过后，到相关医疗机构收款处拿社保卡建档使用。参保人临时在省外治疗，报销比例比照就医地比例降低10%。，医保报销目录按参保地执行。

我市参保人长期在省外工作、居住或临时到省外住院治疗的，需要办理异地备案，入院时凭本人社保卡办理住院手续，出院时可直接联网报销。

问：女职工引流产如何报销？

答：自2020年11月1日起，我市参保女职工怀孕2个月以内（含2个月）引流产的，报销700元；2个月以上到4个月以下引流产的，报销2100元；怀孕4个月以上（含4个月）引流产的，报销2700元。咨询电话：0531-76252579。

问：职工到了退休年龄缴纳的医保不够怎么补缴？需要自己补缴吗？

答：退休人员享受职工基本医疗保险待遇的最低缴费年限为男满30年，女满25年。未达到最低缴费年限的参保人，应当按照办理退休手续时省上年度全口径月平均工资的60%为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费，并自次月起享受职工基本医疗保险待遇。

问：咨询医保参保人急诊费用是否报销？

答：参保人因病情需要，参保人急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算。18周岁以下少年儿童（含新生儿）因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，医疗费用先由个人垫付。治疗结束后，凭门诊原始病历、有效费用单据原件和费用清单到所在区县医保办办理报销手续。

问：如何申请医保门诊慢特病待遇？

答：符合医保门诊慢特病范围及标准的持以下材料:

1.近期2级以上医院住院病历（加盖医疗机构公章并由医院专家审核），门诊电子病历（儿童康复）；

2.诊断证明（儿童康复）病理报告（限恶性肿瘤）、近期血液透析记录（限尿毒症）；

3.《济南市居民基本医疗保险门诊慢特病种申请确认表》（所有病种都需要，可网上下载）2份。（登录济南市医疗保障局网站下载）

4.身份证复印件（儿童康复类除外）

持以上材料去医疗机构医保办办理慢病申请并上传材料，医保局审核通过后，结算中心建档即可使用。办理增加门慢病种，与首次申请办理流程相同，持相关疾病材料，去医疗机构申请办理。

问：门诊慢性病如果需要到上级医院就医，咨询入院报销的相关流程？

答：参保人选择社区医疗机构作为本人门慢定点，当该社区医疗机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治时，由其负责为参保人办理转往同级或上级定点医院的转诊手续。办理转诊手续后，参保人在转入医院就医，按转入医院统筹支付待遇报销。需要注意的是参保人在转入医院必须走门慢系统进行结算。如果患者到上级医院住院治疗，按照住院流程和待遇执行。

问：咨询什么原因会导致职工医保及职工门慢无法使用？

答：导致无法使用的原因较多，如欠缴医保费用、社保卡状态异常、违规被查处、办理退休手续时间太长等，此时医保待遇处于“灰名单”状态。目前较多的情况是欠缴医保费用和办理退休期间的情况。欠缴医保费用造成的由个人全额自付；办理退休期间发生的医疗费用个人先垫付，待退休手续办理完成后办理报销手续。

问：我市职工普通门诊统筹定点医疗机构包括省三级吗？

答：市职工基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构目前已包括省三级定点医疗机构。

问：职工医保普通门诊统筹在二次报销范围内吗？二次报销报销比例是多少？

答：职工医保参保人一个医疗年度内发生的住院、门诊慢性病和普通门诊统筹医疗费用，经职工医保统筹基金和大额医疗费救助金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用，超过 6000元的部分由统筹基金给予二次支付。个人负担合规医疗费用6000元以上(含 6000元)-20 万元以下的部分统筹基金支付比例为 80%，20 万元以上(含 20 万元)的部分统筹基金支付比例为 90%，上不封顶。

个人负担合规医疗费用包括：普通门诊统筹报销范围内的起付标准以下费用、报销段内个人负担费用、最高支付限额以上费用；乙类项目个人自负部分。普通门诊统筹报销范围外的医疗费用不计入个人负担合规医疗费用。普通门诊统筹参保人在达到最高支付限额后仍要通过“普通门诊统筹”结算医疗费用，医保结算系统自动累加，个人负担金额达到6000元以后即时报销。

问：门诊统筹哪些诊疗项目能报销，如何查询？

答：自2019年7月1日起，将职工医保普通门诊统筹诊疗项目的支付范围扩大到与住院诊疗项目范围一致。该目录可登录济南市医疗保障局官网，在首页查询栏“医保目录”中查询。

问：咨询职工医保参保人如何在网上自助办理异地就医备案？

答：1、登录微信或支付宝小程序“济南医保”；

2、首页“我要办事”选择“异地就医备案”；

3、根据情况选择备案类型；

4、填写备案基本信息；

5、办理异地长期备案的需阅读并确认个人承诺书；

6、提交备案申请；

7、备案情况实时反馈。

问：两种大病特药能否一起备案报销？

答：根据济南市相关政策规定，参保人不能同时使用两种适应症相一致的特效药品。若参保人需使用两种适应症不同的特药，可以一起先做备案，再做报销。

问：城镇职工医保参保人在探亲或因公出差期间发生的医疗费能否报销及如何报销？

答：临时在省外异地期间突发急症住院的，可通过“济南医保”微信小程序办理备案，在异地的住院医疗费用可以联网结算。自2022年1月1日起，省内临时异地就医无需备案，可直接持身份证、社保卡住院就医并联网结算医疗费用。

问：济南职工办理异地备案后，又在济南本地发生住院治疗，咨询报销流程？

答：已办理异地长期备案的参保人，回济南住院治疗的，可直接在济南医疗机构就医并直接结算医疗费用。

问：职工医保发生住院费用，手术当月因单位原因漏缴社保费用，当月及时补缴，咨询是否影响住院费用报销？

答：用人单位欠缴职工基本医疗保险费的，自欠费的次月起，统筹基金暂停支付其职工医疗费用，个人账户金余额可继续使用。自用人单位补足欠费和滞纳金的次月起，恢复职工享受待遇。

参保人欠费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。 用人单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，在此期间参保人发生的医疗费用由用人单位按本办法的规定标准予以支付。

问：职工医保住院不予报销的情况？

答：济南市职工医疗保险参保人发生的与以下情况相关的住院费用，医疗保险基金不予支付费用：

（1）参保人欠费期间发生的医疗费用。

（2）经司法机关或者有关部门认定，参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用。

（3）参保人在境外发生的医疗费用。

（4）按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目录范围规定，不予报销的医疗费用，如美容整形费用、不孕不育费用、保胎费用。

（5）已经认定为工伤的医疗费用。

问：做肾移植等器官移植可否使用济南市职工医保报销？

答：在医保的诊疗项目支付目录内的器官移植手术，按医保相关政策纳入医保医疗保险支付范围，但器官源需要自费。另外，根据规定，器官移植无偿捐供者的住院费用，视同为普通住院费用，可以按照医保政策给予报销。

问：医院说我是灰名单，是什么意思？

答：灰名单主要是由欠缴社会保险费造成，除此之外正常缴费的参保人在办理退休手续期间、宫外孕或意外伤害等也会产生灰名单。参保人处于灰名单状态时仍要使用社保卡办理住院登记和出院结算手续，打印医保发票。欠费原因造成的灰名单，不予报销；非欠费原因造成的灰名单符合医保报销条件的，可以在出院后携带医院收费有效票据，费用清单，出院记录（诊断证明）到医疗保险经办机构审核报销。

问：针对产前检查费用报销，咨询产前检查付费方式是否有要求，是否必须为刷社保卡付费及产前检查与生育非同一家定点医院是否可以？

答：产前检查费用需自费结算，生产后产检费用定额报销，不能通过门诊统筹报销，对检查医院没有要求。

 

    问：男职工报销生育保险的条件？

    答：单位按规定参加生育保险的男职工,其配偶生育前六个月以上无工作单位，符合计划生育政策规定生育且未享受生育医疗费待遇的，按照女职工生育医疗费（含产前检查费、生育并发症）标准的50%享受生育补助金。男职工的配偶领取失业保险金期间的生育医疗待遇，按失业保险的相关规定执行。

问：正常缴纳职工生育保险，已生育两个孩子，现又怀孕，想将第三胎引、流产，咨询是否可以享受生育保险报销？

答：据济劳社字〔2001〕13号文第四条规定：因采取其他避孕措施失败造成怀孕流产的，生育保险待遇原则上只支付一次，具体请咨询当地医保部门，以医保部门政策为准。

问：男职工配偶没工作能报销产检费用吗？

答：可以。产前检查600元，配偶年龄超过35周岁（含35周岁）怀孕的900元。

问：计划生育手术的医疗费如何报销？

答：（1）生育同时做绝育手术增加390元；

（2）放置或取出宫内节育器350元；

（3）因病情需住院取出宫内节育器（门诊取环失败、节育器嵌顿等）2000元；绝育手术费1200元；复通手术费1800元。

问：已生育，现发现是异位妊娠俗称宫外孕，咨询产生的医疗费用是否属于生育保险报销？

答：已婚未育以及生育二胎前的宫外孕可以在医院走生育保险联网结算。

问：生育保险能否报销孕期检查费用？

答：依据济医保发〔2024〕17号文件为进一步做好职工生育保险工作，减轻参保人员医疗费用负担，现就有关政策调整如下：1.将女职工产前检查费纳入普通门诊报销范围，按照职工 普通门诊统筹相关待遇进行报销，不再实行定额结算，进一步提 高产前检查费的保障水平。2.单位缴纳生育保险的男职工，其配偶无工作单位且未享 受生育医疗费待遇的，在定点医疗机构发生的产前检查费用，实行按人头定额结算，标准为600元，35周岁及以上为900元。

问：产后医保断缴了一个月，下个月可以补缴吗？对生育津贴有影响吗？

答：可以。参保女职工如果是在生育当月断缴的，及时补缴并正常缴纳生育次月的生育保险后，生育津贴恢复正常发放；如果是在生育完的次月断缴的，及时补缴后不影响生育津贴待遇。

问：女性居民医保流产怎么报销？

答：流产350元，引产1350元，可持门诊发票、费用明细、门诊病历、办理手工报销。居民取环不报销。

问：莱芜和钢城在外地助产机构出生的新生儿足底血筛查费用如何报销？

答：父母双方任一方户籍为莱芜或钢城户籍者，新生儿在山东省内出生的，可携带户口本、缴费证明、出生证明到济南市第二妇幼保健院新筛中心办理，办理时间为正常工作日期间。在外省出生的新生儿不享受报销政策。咨询电话：0531-76256660。

问：医保问题可以咨询哪里？

答：咨询莱芜区医疗保险事业服务中心，医保征缴：0531-76224809；职工医保：0531-76224808；医疗待遇支付：0531-76210902；门规慢病：0531-76131099；妇保院医保科：0531-76256320；0531-76256117 。