一、政策背景

2014年，我市启动职工基本医疗保险（以下简称职工医保）普通门诊统筹制度，初步建立了职工医保门诊共济保障机制。2021年，国家和省先后下发了建立健全职工医保门诊共济保障机制的指导意见和实施方案。为落实上级要求，我市制定《关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的若干政策措施》（济政办发〔2022〕12号），自2023年1月1日起施行。现根据《关于规范统一全省职工基本医疗保险待遇保障政策的实施方案》（鲁医保发〔2023〕45号）中有关职工大额医疗费用补助由医保基金和个人缴费共同筹资的要求，结合我市实际，优化职工大额补助筹资机制。为保持政策一致性和规范性，决定对原《若干政策措施》修改。

二、制定依据

《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）、《关于规范统一全省职工基本医疗保险待遇保障政策的实施方案》（鲁医保发〔2023〕45号）等。

三、出台目的

落实国家、省政策要求，健全职工医保门诊共济保障机制，通过优化职工大额医疗费用补助筹资机制，增强基金统筹共济和抗风险能力，确保保障制度稳健可持续运行，最终实现更持久、更可靠地保障全体参保人员医保权益的目标。

四、重要举措

（一）普通门诊保障升级，日常就医更省心减负。参保职工无需缴纳普通门诊统筹个人费用，报销待遇持续优化提升。取消门诊定点数量限制，参保人可根据需求自由选择就诊机构，无需受固定定点束缚。异地长期备案人员在居住地就医待遇与本地一致，临时跨省就医按规定执行差异化支付政策，解决异地就诊垫资、跑腿的麻烦。

（二）慢特病保障强化，重病就医更有保障。统一全省门诊慢特病病种范围与认定标准，确保待遇享受公平规范。将更多适宜的日间手术纳入医保报销范畴，有效降低就医成本。实现门诊慢特病跨省联网结算，异地安置、长期驻外人员报销更便捷。大额医疗费用补助“二次报销”起付标准持续下调，明确合规费用认定范围，为重病患者撑起坚实的费用保障屏障。

（三）就医渠道拓宽，购药诊疗更灵活便捷。将符合条件的定点零售药店纳入门诊保障体系，通过处方流转平台等实现医保直接结算，报销待遇与医疗机构保持一致。支持互联网医院、智慧中药房纳入医保定点，慢病患者可享受线上复诊、续方、药品配送到家服务，线上线下医保待遇统一。鼓励基层医疗机构与智慧中药房组建联合体，完善基层门诊报销服务。

（四）个人账户改革，资金使用更高效共济。调整个人账户划入结构，优化资金配置，将更多资金纳入统筹基金用于提升全体参保人门诊待遇。拓宽个人账户使用范围，可支付本人及配偶、父母、子女等在医保范围内的个人负担费用，还能缴纳相关保险个人保费，充分激活沉淀资金的家庭共济功能。

（五）付费机制优化，医疗资源更合理配置。推行与门诊服务特点适配的多元付费模式，普通门诊、门诊慢特病、日间手术等分别采用针对性付费方式。将门诊服务纳入医保定点协议管理，重点监测关键服务指标，引导医疗机构规范诊疗行为、控制不合理成本，避免过度医疗，实现医保基金、医疗机构与参保患者三方共赢。

（六）监管力度加大，医保基金更安全可控。严格落实实名制就医购药要求，加强诊疗信息与费用明细审核校验。运用智能监控系统和大数据分析手段，精准排查过度诊疗、超量开药、套取医保基金等违规行为。实现定点医药机构稽核检查全覆盖，严厉打击盗刷医保凭证、虚假就医购药等骗保行为，全力守护参保群众的“救命钱”。

五、新旧政策的衔接和差异

修改后的《若干政策措施》较原《若干政策措施》的主要差异内容如下：原措施“（一）降低个人缴费负担”中“职工医保普通门诊统筹和职工大额医疗费用补助均不再实行个人缴费”的内容修改为“职工医保普通门诊统筹不再实行个人缴费”。其余政策内容保持不变，确保门诊共济保障现有待遇与服务模式稳定衔接，仅通过该调整为职工大额医疗费用补助建立多元筹资机制预留政策空间，符合省级政策要求与我市基金运行实际。

六、解读机构及咨询方式

济南市医疗保障局待遇保障处

联系电话：0531-68966711