所属类别：济南市第八人民医院

问：济南职工医保住院报销起付标准和报销比例

答：起付标准：

一级、二级医院，第一次住院400元，第二次住院200元，第三次及以上0元。三级医院，第一次住院1000元，第二次住院500元，第三次及以上0元。

报销比例：

1.在职职工

二级及以下医院，起付标准-1万元报销90%，1万元-40万元报销93%，40万元-60万元报销90%。

三级医院，起付标准-1万元报销85%，1万元-40万元报销88%，40万元-60万元报销90%。

2.退休人员

二级及以下医院，起付标准-1万元报销93%，1万元-40万元报销96%，40万元-60万元报销90%。

三级医院，起付标准-1万元报销88%，1万元-40万元报销91%，40万元-60万元报销90%。

3. 建国前老工人

二级及以下医院，起付标准-1万元报销98%，1万元-40万元报销100%，40万元-60万元报销90%。

三级医院，起付标准-1万元报销93%，1万元-40万元报销96%，40万元-60万元报销90%。

最高限额：

基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为60万元。

问：门规和门统的起付标准是分开算的吗？

答：“门规病”是“门诊慢特病待遇”；门统是“普通门诊统筹待遇”的简称，这是两种门诊待遇，各自计算起付标准，但两种待遇的起付线都是按年度计算的，一个医疗年度内达到就诊定点医疗机构的起付标准，可纳入医保报销范围。职工一类慢病（一类慢病有：恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、精神障碍、组织或器官移植）无起付线，非一类起付线600元，报销比例同住院一样；居民起付线200元，一类慢病报销比例75%，非一类慢病报销比例60%。

门统报销比例：在职工报销比例85%，退休职工报销比例88%；

问：正常分娩后多久可以领生育津贴？

答：参保女职工在生育保险定点医院联网结算的，自生育出院结算的次月起开始按月发放生育津贴。异地生育的，则可以到全市任意一个医保经办大厅提交材料申领生育保险待遇，自申领生育津贴待遇起，9个工作日内拨付（注：生育津贴按月发放）。

问：流产能领取生育津贴吗?

答：可以领取。引流产时生育保险连续足额缴费12个月的女职工，可享受生育津贴待遇：4个月以下引流产的，享受15天生育津贴；4个月（含4个月）以上引流产的，享受42天生育津贴。单位缴纳生育保险的在职职工生育时连续足额缴费不满1年，待用人单位连续为职工足额缴纳职工基本医疗保险费满1年后，由统筹基金按女职工引流产时用人单位上年度职工月平均工资补发生育津贴。

问：少年儿童参保人可以刷父母社保卡吗 ？(共济账户)

答：可以。通过医保个人账户家庭共济实现。参保人绑定近亲属后，近亲属持本人的医保电子凭证或社保卡在定点医药机构就医购药结算，个人自付部分本人账户余额不足时，可以直接调用共济账户支付。绑定流程：职工医保参保人搜索并打开“济南医保”微信/支付宝小程序，在首页点击“个账共济”并刷脸认证，点击“添加家庭成员”，根据提示输入少年儿童信息提交即可。

问：门诊慢特病定点什么时候可以变更？

答：门诊慢特病患者可在一个医疗年度内任选时间变更1次门诊慢特病定点。参保人持医保电子凭证（医保码）或社保卡，到新选择的门诊慢特病定点医疗机构指定的窗口办理变更手续，变更后即时享受相关待遇。

问：参保人到外地住院治疗需要办理什么手续？

答：（一）省内异地住院：无需办理异地就医备案，直接持本人社保卡或医保电子凭证，在就医地已开通异地联网结算功能的定点医疗机构就医，即可实现费用直接结算。

（二）跨省异地住院备案分为两种类型：

1.异地长期居住备案：适用于在异地居住、生活、工作6个月以上的参保人，需提交就医地居住证、居民户口簿（首页和本人页）、参保地工作单位派出证明或异地工作劳动合同之一，经医保经办机构人工审核，符合条件的2个工作日内生效。

2.临时外出就医备案：适用于跨省临时外出就医（如出差、探亲、旅游等），无需提交材料，通过线上平台办理后系统自动审核、即时生效。

（三）办理方式

1.线上办理：搜索“爱山东”APP、微信或支付宝“济南医保”小程序，根据个人需求选择“异地长期居住备案”或“临时外出就医备案”后，逐步填写信息，申请省内及跨省“异地长期居住备案”的，均需提交就医地居住证、居民户口簿（户口簿首页和本人常住人口登记卡）、参保地工作单位派出证明或异地工作劳动合同之一，经医保经办机构人工审核，上传材料符合条件的 2 个工作日内生效。

2.线下办理：

（1）济南市政务中心二楼医保业务大厅；

（2）各区县医保业务大厅；

（3）各医保工作站；

（4）各社区便民服务中心。

问：咨询医保参保人急诊费用是否报销？

答：可以报销。

1.在同一定点医疗机构急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算。

2.急诊抢救无效死亡的参保人所发生的急诊费用，按照住院报销待遇执行。

3.普通门诊统筹急诊。职工参保人在普通门诊统筹定点医疗机构发生的符合普通门诊统筹报销范围内的急诊费用由所在的定点医疗机构医保部门报销结算，在非普通门诊统筹定点医疗机构的，提交发票、病历及相关材料至其各区县医保经办机构进行审核报销。

4.急诊留观72小时以上未办理住院手续的，可以按照一次住院进行报销。可通过“爱山东”APP、“济南市医疗保障局官网”“济南医保”微信或支付宝小程序、线上办理手工报销，也可携带医院收费票据、费用清单、急诊病历前往全市医保经办机构线下办理手工报销。

5.门诊慢特病急诊。参保人在所备案的门诊慢特病定点医疗机构发生的符合所患门诊慢特病报销范围内的急诊费用，由所在定点医疗机构医保部门报销结算；非备案定点医疗机构发生的门诊慢特病急诊费用，可持材料至就近的医保经办机构审核后办理手工报销。

6.参保人（职工、居民）因突发急症发生的医疗费用，急诊未持卡、异地就医未备案或系统故障无法实时结算的，先由个人自付，治疗结束后可通过线上或线下方式办理手工报销：线上可通过“济南医保”小程序、济南市医疗保障局官网、爱山东APP办理；线下可凭医院收费票据、费用清单、出院记录（诊断材料）等，前往各级医保经办大厅办理。

建议：急诊报销申请在急诊结束后6个月内办理，避免超过时限影响报销。

问：如何申请医保门诊慢特病待遇？

答：1.参保人提供申请病种二级及以上医疗机构确诊的相关材料：加盖公章的住院病历复印件或门诊病历原件（检查、检验报告、诊断证明）到内科楼一楼医保办申请。

2.普通病种办理时限不超过9个工作日，Ⅰ类病种（恶性肿瘤的门诊治疗、尿毒症透析治疗、组织或器官移植（抗排异治疗）、严重精神障碍、其他精神障碍、神经系统良性肿瘤门诊治疗、白血病）Ⅰ类病种24小时生效。Ⅱ类病种（Ⅰ类病种以外的病种）10个工作日内办结。认定通过后，参保人需选择一家门诊慢特病定点医疗机构，即可享受相关待遇。

问：门诊慢特病什么情况下可以办理转诊？

答：本地就医的参保人门诊慢特病定点医疗机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的，可办理转诊手续至其他医疗机构就诊，门诊慢特病可以转诊至同级及上级医院。

问：之前缴纳居民医保办理门诊慢特病，现按照灵活就业的方式缴纳保险，门诊慢特病能否正常享受待遇？

 

答：居民医保和职工医保执行统一的《基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》，可直接联系医保经办机构转为职工医保门慢，只要开始享受职工医保待遇就可享受职工门慢待遇。