济南市医疗保障局关于印发《济南市打击欺诈骗保“风暴行动”实施方案》的通知

济医保函〔2019〕2号

各区县医疗保障部门：

现将《济南市打击欺诈骗保“风暴行动”实施方案》印发给你们，请结合工作实际，严格遵照执行。

济南市医疗保障局

2019年6月10日

（此件主动公开）

济南市打击欺诈骗保“风暴行动”实施方案

按照《山东省打击欺诈骗保“风暴行动”实施方案》要求，为进一步加大我市欺诈骗保打击力度，提升打击精准度，提高震慑威力，切实保障医保基金安全，经研究决定，在全市范围内开展打击欺诈骗保“风暴行动”，特制定方案如下。

一、目标任务

深入贯彻全省“担当作为 狠抓落实”工作动员会议精神，以《问政山东》节目曝光问题整改为契机，将确保医保基金安全作为当前首要任务，通过开展打击欺诈骗保“风暴行动”，持续保持高压态势，精准打击定点医疗机构欺诈骗保行为，筑牢“不敢骗、不能骗、不愿骗”的监管防线，切实维护医疗保障基金安全。

二、时间安排

2019年6月11日开始，市、区（县）两级同步开展为期一个月的打击欺诈骗保“风暴行动”，广泛开展打击欺诈骗保宣传活动，鼓励投诉举报。市局调集力量成立4个检查组，根据举报线索、日常稽核、监督检查发现的问题进行重点检查。

三、检查方式

（一）攻坚克难、集中查办。市局对已经办结的案件进行全面复查。同时对前期大排查发现的线索，选取部分问题严重的线索或区县移交的疑难案件，抽调市局精干力量和第三方专业人员，区县配合集中力量攻坚查办。

（二）用好组合拳、打好攻坚战。各区县联合有关部门对辖区内区县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）采取暗访或突击检查的方式，实施全方位检查。

（三）抽检督办相结合。市局对区县已经办结的案件进行抽查，对检查不到位、处理不到位、落实不到位的问题，现场督查督办，限时办结。

四、检查重点

各区县要按照本方案要求，结合当地工作实际，对涉及定点医疗机构的以下内容进行重点检查：

（一）医保定点协议落实情况，是否签定协议、协议是否到期；

（二）医疗机构设立资质、人员执业资格、医疗设备审批手续等情况；

（三）是否存在诱导住院、介绍病人返现回扣等行为；

（四）是否存在虚构医疗服务、伪造医疗文书票据，串换药品、耗材和诊疗项目等行为；

（五）是否存在挂床住院、冒名住院、虚假住院、无指症住院、低标准入院等行为；

（六）医疗机构的住院人员、诊疗用药、医嘱病历、价格收费、药品进销存等数据是否与上传医保费用一致；

（七）是否存在超标准收费、不合理收费等行为；

（八）财务管理是否规范，是否存在资金违规划转等行为。

五、工作要求

（一）强化检查打击力度。各检查组要结合举报线索或日常稽核反映的问题，顺藤摸瓜、深挖细查，全面彻底地查清违法违规事实和涉案数额，准确区分行政违法和协议违约的界限。对于欺诈骗保违法行为，必须按照《社会保险法》的规定予以从严惩处，决不允许以协议处理代替行政处罚。涉嫌犯罪的，要依法移交司法机关，决不允许以行政处罚代替追究刑事责任；对违规的医疗机构公职人员，要及时移交纪检监察机关追究党纪政纪责任。要加大违规违纪问题的公开曝光力度，对欺诈骗保违法行为和不法分子形成强有力的震慑。

（二）规范执法办案程序。各区县医保部门要根据案件要情报告的内容要求，严格规范办案程序，依法核查立案、及时调查取证、认真查清事实、尽快处理结案。要依法听取当事人的陈述、申辩，保障当事人的合法权益。要整合行政、经办和第三方力量，增强检查办案的专业性、业务性。

（三）按时报送检查情况。检查期间和“风暴行动”结束后，各区县要及时梳理汇总行动情况，形成情况报告，分别于6月20日、7月10前上报市局。行动中发现的重大案件和要情，要及时上报市局。

（四）严肃执法检查纪律。检查工作要严格落实中央八项规定精神及有关廉政要求，严格执行差旅费用支出管理规定，严守工作秘密，不得泄露与举报线索和查办案件有关的信息。对内外串通、沆瀣一气的医保行政和经办工作人员，一经查实，予以严肃问责。

下载：济医保函〔2019〕2号.pdf 济医保函〔2019〕2号.doc